Het articulatio manus
Het art. manus is een gecompliceerd gewricht, bestaande uit de articulaties van 15 ossale structuren: de radius en ulna, 8 carpalea, en 5 metacarpalea. Zoals menig fysiotherapeut zich kan herinneren is het opnoemen van de juiste carpalea altijd een bekende vraag bij anatomietoetsen. Door vindingrijke personen zijn er in de loop van tijd handige, maar ook wat ondeugende ezelsbruggetjes ontworpen, zoals ‘Some Lover Try Positions That They Cannot Handle’ of ‘Slowly Lower Tilly’s Pants To The Curly Hairs’, waarbij de hoofdletters staan voor respectievelijk de ossa scaphoideum, lunatum, triquetrum, pisiformis, trapezium, trapezoideum, capitatum en hamatum.
|
Deze 15 ossale structuren vormen onderling diverse articulaties, waarbij op hoofdlijnen de volgende indeling wordt aangehouden:
1. art. radio-ulnaris distalis 2. art. radiocarpea 3. art. mediocarpea 4. art. carpometacarpea Aangezien er geen pezen insereren op de proximale rij carpalea, wordt de stabiliteit van deze articulaties grotendeels bepaald door passieve structuren. Binnen het art. manus vormt het Triangulo FibroCartilageneuze Complex (TFCC) een bijzonder passieve structuur. |
volair aanzicht ossa carpalea
|
Het Triangulo FibroCartilageneuze Complex
De meeste zoogdieren hebben verhoudingsgewijs een langere ulna, waardoor het distale uiteinde hiervan direct articuleert met het os triquetrum. Bij vier-voetige zoogdieren, welke het lichaamsgewicht deels dragen op de voorpoten, geeft dit een meer stabiel polsgewricht. Doordat gedurende onze menselijke evolutie de ulna geleidelijk korter werd en zich terug trok van de carpus, is in de ontstane ruimte het TFCC ontstaan. Deze terugtrekking van de ulna ging ten koste van de stabiliteit, maar verbeterde de pro-/ en supinatiemobiliteit van de onderarm, hetgeen de functie van de hand bij de rechtop gaande mens ten goede kwam. Slechts 20% van de stabiliteit van het distale radio-ulnaire (DRU) gewricht komt door stand door de vorm van de gewrichtsvlakken Het TFCC draagt echter bij aan de passieve stabilisatie van het DRU- gewricht. Het TFCC bestaat uit diverse componenten:
De meeste zoogdieren hebben verhoudingsgewijs een langere ulna, waardoor het distale uiteinde hiervan direct articuleert met het os triquetrum. Bij vier-voetige zoogdieren, welke het lichaamsgewicht deels dragen op de voorpoten, geeft dit een meer stabiel polsgewricht. Doordat gedurende onze menselijke evolutie de ulna geleidelijk korter werd en zich terug trok van de carpus, is in de ontstane ruimte het TFCC ontstaan. Deze terugtrekking van de ulna ging ten koste van de stabiliteit, maar verbeterde de pro-/ en supinatiemobiliteit van de onderarm, hetgeen de functie van de hand bij de rechtop gaande mens ten goede kwam. Slechts 20% van de stabiliteit van het distale radio-ulnaire (DRU) gewricht komt door stand door de vorm van de gewrichtsvlakken Het TFCC draagt echter bij aan de passieve stabilisatie van het DRU- gewricht. Het TFCC bestaat uit diverse componenten:
|
1. De discus articularis
2. ligamentaire structuren: palmair radio-ulnair ligament en dorsaal radio-ulnair ligament welke beide vanaf het processus styloïdeus insereren aan resp. de volaire en dorsale zijde van de radius 3. de peesschede van de m. extensor carpi ulnaris De discus bestaat uit fibrocartilageneus weefsel, oftewel vezelig kraakbeen, De discus bestaat uit fibrocartilageneus weefsel, oftewel vezelig kraakbeen, wat dus zowel eigenschappen van kraakbeen als van ligamentair (fibreus) weefsel bevat. Dit betekent dat deze structuur zowel op druk, als op trek wordt belast en dus niet alleen een stabiliserende, maar ook sturende functie heeft over het DRU-gewricht. |
Intrinsieke handmusculatuur
De musculatuur van de hand wordt opgedeeld in twee groepen: de extrinsieke en intrinsieke handmusculatuur. Tot de intrinsieke handmusculatuur behoren de spieren, die in de hand zelf gelegen zijn. Dit zijn de spieren van de duimmuis (thenar), pinkmuis (hypothenar) en de mm. lumbricali en interossei dorsalis en palmaris. De spieren waarvan de spierbuik op de onderarm (dus buiten de hand) gelegen zijn, behoren tot de extrinsieke handmusculatuur.
De musculatuur van de hand wordt opgedeeld in twee groepen: de extrinsieke en intrinsieke handmusculatuur. Tot de intrinsieke handmusculatuur behoren de spieren, die in de hand zelf gelegen zijn. Dit zijn de spieren van de duimmuis (thenar), pinkmuis (hypothenar) en de mm. lumbricali en interossei dorsalis en palmaris. De spieren waarvan de spierbuik op de onderarm (dus buiten de hand) gelegen zijn, behoren tot de extrinsieke handmusculatuur.
|
1. De spieren van de thenar en hypothenar
De musculatuur van de hypothenar bestaan uit de mm. abductor digiti minimi, flexor digiti minimi en opponens digiti minimi en die van de thenar uit de mm. abductor pollicis brevis, flexor pollicis brevis, opponens pollicis en adductor pollicis. De gehele hypothenarmusculatuur wordt geïnnerveerd door de n. ulnaris. Voor de thenarmusculatuur is dit anders. De thenarmusculatuur aan de volaire zijde wordt geïnnerveerd door de n. medianus en heeft als functie om een flexiemoment te genereren over het duimgewricht, zoals bij het uitvoeren van een pincetgreep. De m. adductor pollicis, aan de ulnaire zijde gelegen ten opzichte van de duim, wordt geïnnerveerd door een motorische tak van de n. ulnaris. Deze spier is betrokken bij het adduceren van de duim en is voornamelijk actief bij het maken van een sleutelgreep. |
|
|
2. De mm. lumbricali en interossei dorsalis en palmaris
De mm. lumbricali zijn in meerdere aspecten unieke spieren. Zij hebben namelijk geen ossale insertie, maar verbinden twee extrinsieke antagonisten; proximaal insereren zij namelijk op de pezen van de m. flexor digitorum profundus en distaal insereren zij aan de gezamelijke extensoraponeurose van de extensoren (het extensorapparaat). De mm. lumbricali hebben een minder belangrijk aandeel in de krachtsleverantie van de vingers. Doordat ze een verbinding hebben tussen de extrinsieke flexor- en extensorpezen en veel spierspoeltjes bezitten, zijn de mm. lumbricali als ‘spanningsmeters’ erg belangrijk voor de intermusculaire coördinatie en ‘finetuning’ bij vingerbewegingen, zoals bij typen of het bespelen van een instrument. De mm. interossei bestaan uit vier mm. interossei dorsales en drie mm. interossei palmaris. Samen met de mm. lumbricali hebben ze een opmerkelijke functie over de vingerarticulaties. Deze intrinsieke musculatuur lopen vanuit de handpalm naar de dorsale zijde van de vinger en insereren op het extensorapparaat, waardoor ze bijdragen aan de flexie van de MCP-gewrichten, maar tevens een extensiemoment leveren over de PIP- en DIP-gewrichten. |
|
Omdat de intrinsieke musculatuur vele malen kleiner van omvang is, wordt nog al eens onterecht veronderstelt dat deze weinig aandeel hebben in de krachtsleverantie. Hierbij wordt echter de denkfout gemaakt dat niet de totale grootte van de spier, maar alleen de dwarsdoorsnede bepalend is voor de kracht van een spier. Zo blijkt dat de intrinsieke musculatuur voor 73% bijdragen aan het flexiemoment rondom het MCP gewricht.
In diverse anatomieboeken staat bij de functie van de intrinsieke musculatuur beschreven dat zij een ab- of adducerende functie hebben over de MCP-gewrichten en dat zij in deze functie op kracht getest dienen te worden. Gezien voorgaande is het zeker zo belangrijk om het flexiemoment over het MCP te testen.
Intermusculaire coördinatie tussen intrinsieke en extrinsieke musculatuur
Met onze vingers kunnen we hele krachtige acties uitvoeren, maar zijn we ook in staat tot het uitvoeren van zeer verfijnde taken. Voor de neuromusculaire besturing hiervan is een goede intermusculaire coördinatie tussen de intrinsieke en extrinsieke musculatuur belangrijk.
Voor het maken van een volledige vuist dienen zowel de PIP-, DIP- als MCP-articulaties volledig geflecteerd te kunnen worden. Het flecteren van de PIP- en DIP-gewrichten, oftewel het maken van een haakvuist, is een functie van de extrinsieke vingerflexoren zoals de m. flexor digitorum profundus en superficialis. Het flecteren van de MCP-gewrichten, oftewel het maken van een intrinsic plus positie, is voornamelijk een functie van de intrinsieke handmusculatuur. Uiteindelijk is een goede neuromusculaire controle tussen de activatie van de intrinsieke (intrinsic plus positie) en extrinsieke (haakvuist) handmusculatuur noodzakelijk voor het maken van een volledige vuist.
In diverse anatomieboeken staat bij de functie van de intrinsieke musculatuur beschreven dat zij een ab- of adducerende functie hebben over de MCP-gewrichten en dat zij in deze functie op kracht getest dienen te worden. Gezien voorgaande is het zeker zo belangrijk om het flexiemoment over het MCP te testen.
Intermusculaire coördinatie tussen intrinsieke en extrinsieke musculatuur
Met onze vingers kunnen we hele krachtige acties uitvoeren, maar zijn we ook in staat tot het uitvoeren van zeer verfijnde taken. Voor de neuromusculaire besturing hiervan is een goede intermusculaire coördinatie tussen de intrinsieke en extrinsieke musculatuur belangrijk.
Voor het maken van een volledige vuist dienen zowel de PIP-, DIP- als MCP-articulaties volledig geflecteerd te kunnen worden. Het flecteren van de PIP- en DIP-gewrichten, oftewel het maken van een haakvuist, is een functie van de extrinsieke vingerflexoren zoals de m. flexor digitorum profundus en superficialis. Het flecteren van de MCP-gewrichten, oftewel het maken van een intrinsic plus positie, is voornamelijk een functie van de intrinsieke handmusculatuur. Uiteindelijk is een goede neuromusculaire controle tussen de activatie van de intrinsieke (intrinsic plus positie) en extrinsieke (haakvuist) handmusculatuur noodzakelijk voor het maken van een volledige vuist.
Bindweefsel in de hand
Wanneer men het collagene bindweefsel van de hand (en de rest van ons lichaam) beschrijft, wordt vaak geïsoleerd gekeken naar ligamenten en peesstructuren welke voornamelijk een krachtgeleidende functie hebben. Het collagene bindweefsel heeft echter meerdere functies, zoals het bijdragen aan stabilisering (zodat tijdens het knijpen en wringen de metacarpalea niet uit elkaar gedreven worden), het fixeren van de huid van de handpalm aan de onderliggende bindweefsellagen (zodat deze voldoende grip kan uitoefenen op het deksel van een te openen pot) of het geleiden van pezen en scheiden van diverse structuren middels septa en fascia. In dit geval wordt dan ook gesproken van een 'fibreus skelet', welke meer recht doet aan de omvangrijke rol die het collagene bindweefsel speelt binnen ons bewegingsapparaat
Wanneer men het collagene bindweefsel van de hand (en de rest van ons lichaam) beschrijft, wordt vaak geïsoleerd gekeken naar ligamenten en peesstructuren welke voornamelijk een krachtgeleidende functie hebben. Het collagene bindweefsel heeft echter meerdere functies, zoals het bijdragen aan stabilisering (zodat tijdens het knijpen en wringen de metacarpalea niet uit elkaar gedreven worden), het fixeren van de huid van de handpalm aan de onderliggende bindweefsellagen (zodat deze voldoende grip kan uitoefenen op het deksel van een te openen pot) of het geleiden van pezen en scheiden van diverse structuren middels septa en fascia. In dit geval wordt dan ook gesproken van een 'fibreus skelet', welke meer recht doet aan de omvangrijke rol die het collagene bindweefsel speelt binnen ons bewegingsapparaat
|
De laatste jaren is er meer onderzoek gedaan naar het fijnmazige netwerk van collagene verbindingen tussen weefsels welke ten opzichte van elkaar bewegen (zoals de flexor- en extensorpezen van de vingers). In het verleden wist men functioneel niet goed raad met de rol en betekenis van dit type bindweefsel en kreeg het de ongelukkige naam 'losmazig bindweefsel'. Guimberteau beschreef de functie van dit systeem en gaf er de naam 'microvacuolar system' aan. Hij toonde aan dat dit systeem, met name in de hand, zorgt voor smering rondom de diverse strek- en buigpezen en qua bouw uitermate geschikt is om het verglijden van weefsels ten opzichte van elkaar te vergemakkelijken. Tegelijkertijd vormt dit netwerk vezelversterkende steigertjes voor kleine bloedvaatjes die van de ene structuur oversteken naar de andere. Juist in de hand, waar vele peesstructuren langs elkaar verglijden, blijkt dat er veel bindweefsel aanwezig is wat niet bindt, maar verplaatsing met minimale wrijving mogelijk maakt.
|
|
Verklevingen (adhaesies)
Zoals al eerder besproken zorgt het ‘microvacuolar system’ ervoor dat weefsels zonder frictie langs elkaar kunnen verschuiven. Ontstekingsprocessen beïnvloeden juist deze vliezen en glijruimten, aangezien een ontstekingsproces bij uitstek de prikkel is voor fibroblasten om snel bindweefsel te vormen. Hierdoor ontstaan verklevingen (adhesies) binnen dit microvacuolar systeem, waardoor pezen minder makkelijk kunnen verglijden. Deze extra weerstand bij het bewegen van de vingers zal een patiënt ervaren als stijfheid.
Ook na een snijwond of chirurgische snede in de handregio verkleven pezen, aponeurosen en de huid ook heel gemakkelijk met elkaar. Soms dusdanig dat de huid meebeweegt bij het buigen en strekken, waardoor pezen worden belemmerd in de volledige verplaatsing. Deze adhesies zijn met name in de proliferatiefase nog reversibel, zodat met herhaaldelijk bewegen het peesglijden kan worden hersteld en de vingers weer soepel kunnen bewegen. Vroegtijdige mobilisatieoefeningen in de vroege proliferatiefase (bij sommige operaties al vanaf de 1e dag) zijn daarom van essentieel belang om adhesievorming te voorkomen.
Zoals al eerder besproken zorgt het ‘microvacuolar system’ ervoor dat weefsels zonder frictie langs elkaar kunnen verschuiven. Ontstekingsprocessen beïnvloeden juist deze vliezen en glijruimten, aangezien een ontstekingsproces bij uitstek de prikkel is voor fibroblasten om snel bindweefsel te vormen. Hierdoor ontstaan verklevingen (adhesies) binnen dit microvacuolar systeem, waardoor pezen minder makkelijk kunnen verglijden. Deze extra weerstand bij het bewegen van de vingers zal een patiënt ervaren als stijfheid.
Ook na een snijwond of chirurgische snede in de handregio verkleven pezen, aponeurosen en de huid ook heel gemakkelijk met elkaar. Soms dusdanig dat de huid meebeweegt bij het buigen en strekken, waardoor pezen worden belemmerd in de volledige verplaatsing. Deze adhesies zijn met name in de proliferatiefase nog reversibel, zodat met herhaaldelijk bewegen het peesglijden kan worden hersteld en de vingers weer soepel kunnen bewegen. Vroegtijdige mobilisatieoefeningen in de vroege proliferatiefase (bij sommige operaties al vanaf de 1e dag) zijn daarom van essentieel belang om adhesievorming te voorkomen.
