Ulnaire polsklachten kunnen diverse oorzaken hebben. Hieronder volgt een opsomming van differentiaaldiagnoses:
1. Tendinose/tendinitis van de pees van de m. extensor carpi ulnaris
2. Insertietendinopathie van de pees van de m. extensor carpi ulnaris
3. Subluxatie van de pees van de m. extensor carpi ulnaris
4. Tenosynovitis van de peesschede van de m. extensor carpi ulnaris
5. Fractuur van de processus styloïdeus ulnaris
6. Fractuur van het hamulus ossis hamati
7. Art. lunato-triquetrum (bv. distorsie/instabiliteit)
8. DRU-instabiliteit / TFCC-laesie
1. Tendinose/tendinitis van de pees van de m. extensor carpi ulnaris
2. Insertietendinopathie van de pees van de m. extensor carpi ulnaris
3. Subluxatie van de pees van de m. extensor carpi ulnaris
4. Tenosynovitis van de peesschede van de m. extensor carpi ulnaris
5. Fractuur van de processus styloïdeus ulnaris
6. Fractuur van het hamulus ossis hamati
7. Art. lunato-triquetrum (bv. distorsie/instabiliteit)
8. DRU-instabiliteit / TFCC-laesie
TRAUMATISCHE ULNAIRE POLSKLACHTEN
Patiënten met handletsels presenteren zich op de spoedeisende hulp (SEH) met een incidentie van 1483 per 100.000 personen per jaar,1 en dit letsel vormt ongeveer 11 procent van alle bezoeken aan een SEH. Dit artikel beschrijft de meest voorkomende gesloten polsletsels waarmee de algemene fysiotherapeut in aanraking kan komen. Gesloten polsletsel zijn alle polstraumata waarbij de huid intact blijft en het aangedane weefsel dus niet in direct contact is met de buitenwereld. Het trauma is dan meestal een plotselinge val waarbij iemand zich instinctief probeert op te vangen op uitgestrekte armen. Dat wordt wel een FOOSH-trauma genoemd, wat staat voor ‘fall on the outstretched hand’. Meestal leidt dit tot een niet zo ernstig letsel in de vorm van een distorsie of contusie van de pols. Als er ernstiger schade optreedt is dit veruit het vaakst een distale radiusfractuur.
Het distale radio-ulnaire gewricht (DRU) vormt niet alleen de distale synoviale verbinding tussen de radius en ulna, maar is anatomisch en functioneel ook verbonden met de carpus. Deze overlap tussen beide systemen geeft veel uitdagingen voor de diagnostiek ervan.
Het distale radio-ulnaire gewricht (DRU) vormt niet alleen de distale synoviale verbinding tussen de radius en ulna, maar is anatomisch en functioneel ook verbonden met de carpus. Deze overlap tussen beide systemen geeft veel uitdagingen voor de diagnostiek ervan.
TFCC letsel
Door de beperkte ossale congruentie wordt de stabiliteit van het DRU-gewricht bepaald door de weke delen, namelijk de m. pronator quadratus en m. extensor carpi ulnaris, de membrana interossea antebrachii, het gewrichtskapsel en de ligamentaire versterking vanuit het triangulofibrocartilagineuze complex (TFCC). Het TFCC is de benaming voor het bindweefsel dat zowel het DRU-gewricht als het ulnocarpale gewricht stabiliseert.
Het TFCC bestaat uit een kraakbenige discus (ook wel de meniscus van de pols genoemd) en diverse ligamentaire structuren, gelokaliseerd aan de ulnaire zijde van de pols tussen de ulna en de carpus. Het TFCC geleidt (compressie)krachten tussen de onderarm en de carpus, maar is tevens een belangrijke stabiliserende structuur van het DRU-gewricht en daarmee belangrijk voor de pro- en supinatiebeweging van de onderarm.
Na een trauma kan ulnaire polspijn in combinatie met ‘klikken’ duiden op een TFCC-letsel. Omdat het TFCC insereert aan de processus styloideus ulnae is een fractuur van de basis hiervan indicatief voor een TFCC-letsel. Behalve traumatische aandoeningen van het TFCC kan deze structuur, net als de meniscus in de knie, op latere leeftijd klachten geven ten gevolge van degeneratieve veranderingen. Weergave van stabiliserende structuren rondom het DRU-gewricht:
|
Distale radio-ulnaire (DRU)-instabiliteit
Dorsale acute instabiliteit van het DRU-gewricht treedt op bij een val op de uitgestrekte hand. Hiermee wordt een dorsale translatie van de distale ulna ten opzichte van de radius bedoeld. Bij een val in supinatiestand van de onderarm kan een volaire luxatie van de ulna optreden. Alhoewel het DRU-gewricht geïsoleerd beschadigd kan raken tijdens een val, zijn de meeste DRU-instabiliteitsklachten het gevolg van een distale radiusfractuur. Wanneer de gefractureerde distale radius na botgenezing te ver naar dorsaal gepositioneerd staat (dorsale angulatie) creëert dit incongruentie van het DRU-gewricht, een distorsie van het TFCC en een gewijzigde kinematica van het DRU-gewricht. Het TFCC is in deze situatie het vaakst aangedaan.
Een verkorting van 5 à 7 mm van de radius als gevolg van de fractuur is al voldoende voor een ruptuur van het TFCC. Meestal blijven echter de overige stabilisatoren van het DRU-gewricht intact, zodat er goede stabiele genezing kan optreden.
Diagnostiek
Een pijnlijke pols na een trauma, met beperkte en/of pijnlijke pro- en supinatiebewegingen is verdacht voor een DRU-instabiliteit. In de acute posttraumatische fase (na een distorsie of distale radiusfractuur) is een DRU-instabiliteit moeilijk te diagnosticeren vanwege de zwelling en bijkomende deformiteit rondom het polsgewricht.
De radio-ulnaire stresstest is de meest gebruikte functietest voor het beoordelen van de stabiliteit van het DRU, met een sensitiviteit van 66 procent en een specificiteit van 68 procent.13 Met een röntgenfoto kunnen eventuele fracturen worden aangetoond. MRI geeft een goede beoordeling van ligamentaire of ossale afwijkingen. Uiteindelijk is het echter de klinische stabiliteit van het DRU bij lichamelijk onderzoek die doorslaggevend is bij de beslissing tot operatieve stabilisatie.
Een verkorting van 5 à 7 mm van de radius als gevolg van de fractuur is al voldoende voor een ruptuur van het TFCC. Meestal blijven echter de overige stabilisatoren van het DRU-gewricht intact, zodat er goede stabiele genezing kan optreden.
Diagnostiek
Een pijnlijke pols na een trauma, met beperkte en/of pijnlijke pro- en supinatiebewegingen is verdacht voor een DRU-instabiliteit. In de acute posttraumatische fase (na een distorsie of distale radiusfractuur) is een DRU-instabiliteit moeilijk te diagnosticeren vanwege de zwelling en bijkomende deformiteit rondom het polsgewricht.
De radio-ulnaire stresstest is de meest gebruikte functietest voor het beoordelen van de stabiliteit van het DRU, met een sensitiviteit van 66 procent en een specificiteit van 68 procent.13 Met een röntgenfoto kunnen eventuele fracturen worden aangetoond. MRI geeft een goede beoordeling van ligamentaire of ossale afwijkingen. Uiteindelijk is het echter de klinische stabiliteit van het DRU bij lichamelijk onderzoek die doorslaggevend is bij de beslissing tot operatieve stabilisatie.
Ulnaire polsklachten bij een DRU-instabiliteit zijn terug te voeren op irritatie en/of letsel van het TFCC. Er zijn echter geen goede functietesten beschikbaar om letsel van het TFCC adequaat te kunnen beoordelen. Alleen palpatie in de ‘ulnaire snuifdoos’ (ook wel; ulnar foveau sign) zou indicatief zijn voor het TFCC als nociceptieve bron. Deze ulnaire snuifdoos wordt aan de voor- en achterzijde begrensd door de pees van resp. de m. flexor carpi ulnaris en m. extensor carpi ulnaris. Het beoordelen van daadwerkelijk letsel van het TFCC dient door middel van MRI of (als gouden standaard) een artroscopie.
Behandeling
Operatieve stabilisatie van het DRU-gewricht kan zowel artroscopisch als open gebeuren. Hierbij wordt het TFCC weer aan de ulna vastgezet, vaak met een botankertje. In het geval van een fractuur aan de basis van de processus styloideus ulnae wordt er een osteosynthese van deze fractuur verricht.
Bij een TFCC-letsel in combinatie met een distale radiusfractuur is het allerbelangrijkste om een anatomische stand van de radius te bereiken. Hoewel dit nog een punt van discussie is, lijkt een aanvullende chirurgische behandeling van het TFCC hierna geen meerwaarde te bieden boven een gipsimmobilisatie van drie tot zes weken in supinatie.
Behandeling
Operatieve stabilisatie van het DRU-gewricht kan zowel artroscopisch als open gebeuren. Hierbij wordt het TFCC weer aan de ulna vastgezet, vaak met een botankertje. In het geval van een fractuur aan de basis van de processus styloideus ulnae wordt er een osteosynthese van deze fractuur verricht.
Bij een TFCC-letsel in combinatie met een distale radiusfractuur is het allerbelangrijkste om een anatomische stand van de radius te bereiken. Hoewel dit nog een punt van discussie is, lijkt een aanvullende chirurgische behandeling van het TFCC hierna geen meerwaarde te bieden boven een gipsimmobilisatie van drie tot zes weken in supinatie.