Distale radiusfractuur (DRF)
De distale
radiusfractuur (DRF) is wereldwijd het meest voorkomende fractuurtype op de afdeling
Spoedeisende Eerste Hulp. Uit onderzoek blijkt dat circa 17% van alle
gediagnosticeerde fracturen een DRF betreft. De incidentie in Nederland
bedraagt 400 per 100.000 inwoners. De DRF komt in alle leeftijdsgroepen en
zowel bij mannen en vrouwen voor, echter onder post-menopauzale vrouwen is er
sprake van een verhoogd risico als gevolg van osteoporose. Vrouwen vanaf 50
jaar hebben een kans van 15% om in hun verdere leven een distale radiusfractuur
op te lopen. Onder jongere mensen wordt de incidentie beïnvloed door het al dan
niet uitvoeren van bepaalde recreatieve activiteiten zoals contactsporten,
skiën, snow- en skateboarden. Een DRF is geassocieerd met persisterende
pijnklachten, vermindering van range of motion (ROM), afname van knijpkracht en tegenvallende functionele resultaten.
Het typische ontstaansmechanisme van een
distale radius fractuur is een val op de uitgestrekte hand, ook wel aangeduid
als FOOSH (fall on outstretched hand). Dit resulteert meestal in een fractuur
van de distale metafyse van de radius welke dan naar dorsaal disloceert en
anguleert. Dit type fractuur wordt ook wel de Colles fractuur genoemd en komt
in 89% van alle polsfracturen voor. Een ander fractuurtype is de Smith’s
fractuur. Deze komt relatief zelden voor en ontstaat bij een val op een
geflecteerde pols. Er treedt dan een volaire angulatie van de distale radius
op. Indien een Colles of Smith’s fractuur een intra-articulair verloop heeft,
dan wordt dit aangeduid respectievelijk een Barton- of een omgekeerde Bartonfractuur. Een
bartonfractuur komt het minst frequent voor.
|
Behandeling
De behandeling van een distale radius fractuur is in eerste instantie gericht op herstel van de anatomische stand (alignment) van de gefractureerde botdelen. Afhankelijk van de mate van verplaatsing en inzakking van het radiusoppervlak zal voor een conservatief dan wel een operatief traject gekozen worden. Na herstel van de alignment staat het optimaliseren van de genezing van de aangedane structuren en het bevorderen van de normale functie van deze en omliggende structuren op de voorgrond. De richtlijn Complex Regionaal Pijn Syndroom type I geeft het advies om na een DRF vitamine C te gebruiken om de kans te verkleinen op het ontstaan van deze complicatie.
De behandeling van een distale radius fractuur is in eerste instantie gericht op herstel van de anatomische stand (alignment) van de gefractureerde botdelen. Afhankelijk van de mate van verplaatsing en inzakking van het radiusoppervlak zal voor een conservatief dan wel een operatief traject gekozen worden. Na herstel van de alignment staat het optimaliseren van de genezing van de aangedane structuren en het bevorderen van de normale functie van deze en omliggende structuren op de voorgrond. De richtlijn Complex Regionaal Pijn Syndroom type I geeft het advies om na een DRF vitamine C te gebruiken om de kans te verkleinen op het ontstaan van deze complicatie.
Complicaties
Complicaties na een distale radiusfractuur komen veelvuldig voor. Het is belangrijk deze complicaties tijdig te herkennen en de behandeling daarop aan te passen. In deze paragraaf volgt een beschrijving van de meest voorkomende complicaties.
1 Malunion van de distale radius
Na een distale radius fractuur kan een situatie ontstaan waarbij de radius niet meer in de optimale anatomische positie staat. Een veel voorkomende deformiteit is het verlies van de lengte van de radius ten opzichte van de ulna. Er ontstaat dan een situatie waarbij een ulna-plus aanwezig is; de ulna is relatief langer dan de radius. Dit kan leiden tot ulnocarpal abutment, waarbij het lunatum tegen de distale ulna aankomt bij pronatie en ulnairdeviatie.. Deze malunion komt vooral voor de oudere vrouw met osteoporose waarbij een initieel stabiele, niet verplaatste conservatief behandelde fractuur tijdens de gipsperiode inzakt. Bij patiënten ouder dan 65 jaar resulteert overigens 33% van de conservatief behandelde DRF’s in een inzakking van de radius.
Complicaties na een distale radiusfractuur komen veelvuldig voor. Het is belangrijk deze complicaties tijdig te herkennen en de behandeling daarop aan te passen. In deze paragraaf volgt een beschrijving van de meest voorkomende complicaties.
1 Malunion van de distale radius
Na een distale radius fractuur kan een situatie ontstaan waarbij de radius niet meer in de optimale anatomische positie staat. Een veel voorkomende deformiteit is het verlies van de lengte van de radius ten opzichte van de ulna. Er ontstaat dan een situatie waarbij een ulna-plus aanwezig is; de ulna is relatief langer dan de radius. Dit kan leiden tot ulnocarpal abutment, waarbij het lunatum tegen de distale ulna aankomt bij pronatie en ulnairdeviatie.. Deze malunion komt vooral voor de oudere vrouw met osteoporose waarbij een initieel stabiele, niet verplaatste conservatief behandelde fractuur tijdens de gipsperiode inzakt. Bij patiënten ouder dan 65 jaar resulteert overigens 33% van de conservatief behandelde DRF’s in een inzakking van de radius.
Een malunion van de radius kan leiden tot een beperkte beweeglijkheid van de pols en onderarm (vooral supinatiebeperking), verminderde knijpkracht en pijn. Deze pijn is meestal gelokaliseerd aan de ulnaire zijde van de pols.
Wanneer er sprake is van een malunion in combinatie met pijnklachten en functionele beperkingen kan er een correctie osteotomie van de radius worden uitgevoerd. Met behulp van een plaatosteosynthese zal de anatomische positie van de radius zoveel mogelijk worden hersteld. Door de moderne platen is deze techniek beter toepasbaar geworden en het indicatiegebied verruimd. Uit onderzoek blijkt dat een correctie osteotomie een belangrijke toename van mobiliteit, knijpkracht en kwaliteit van leven geeft. Het is van groot belang dat de patiënt postoperatief instructies en oefeningen uitvoert onder begeleiding van een therapeut ter bevordering van de kracht, mobiliteit en functionaliteit van de vingers, pols en onderarm. 2 Artrose Een intra-articulaire en/of een gedisloceerde radiusfractuur kan na langere tijd artrose veroorzaken in het radiocarpale gewricht en/of het distale radioulnaire gewricht. Een review liet zien dat +/- 7 jaar na een intra-articulaire radius fractuur 65% van de patiënten radiologische artrose hadden. Een ‘step- off’ (trapje) in het gewrichtsoppervlak van meer dan 2 millimeter in het radiocarpale gewricht lijkt een risicofactor te zijn voor het ontstaan van artrose. |
3. TFCC letsel / styloïdfractuur ulna
Een distale radius fractuur kan samengaan met een TFCC-letsel. In sommige gevallen gaat TFCC-letsel gepaard met een fractuur van het processus styloïdeus ulnae. Een beschadiging van het TFCC kan de oorzaak zijn DRU-instabiliteit. Patiënten ervaren dan pijn aan de ulnaire zijde van de pols en mogelijk een voel- en hoorbare klik tijdens de pro- en supinatie van de onderarm. Bij een lichte DRU-instabiliteit kan stabiliteitstraining de klachten verminderen. Ernstige DRU-instabiliteit is een indicatie voor operatief ingrijpen.
4 Peesletsel van de m. extensor pollicis longus
Door de dorsale kanteling van de radius kan bij een DRF de pees van m. extensor pollicis longus beschadigd raken en zelfs ruptureren ter hoogte van het tuberculum van Lister. Een aanwijzing hiervoor is dat de patiënt de duim niet volledig kan extenderen. Een simpele test is dan de patiënt te vragen of hij de duim kan opheffen/extenderen terwijl de hand plat op een tafel ligt. Bij een volledige peesruptuur is een operatieve transpositie mogelijk van de pees van de m. extensor indicis proprius naar de pees van de m. extensor pollicic longus.
5 Intrinsic en extrinsic tightness
Na een fractuur kan veel oedeem vrijkomen op de handrug en in de pols en de vingers. Vanwege de kleine musculaire compartimenten tussen de metacarpalia in de hand kan bij optreden van oedeem een verminderde lengte van de spier-peesunit van de intrinsieke handmusculatuur ontstaan (‘intrinsic tightness’). Dit resulteert in een verminderd vermogen tot het maken van een haakvuist.
Een distale radius fractuur kan samengaan met een TFCC-letsel. In sommige gevallen gaat TFCC-letsel gepaard met een fractuur van het processus styloïdeus ulnae. Een beschadiging van het TFCC kan de oorzaak zijn DRU-instabiliteit. Patiënten ervaren dan pijn aan de ulnaire zijde van de pols en mogelijk een voel- en hoorbare klik tijdens de pro- en supinatie van de onderarm. Bij een lichte DRU-instabiliteit kan stabiliteitstraining de klachten verminderen. Ernstige DRU-instabiliteit is een indicatie voor operatief ingrijpen.
4 Peesletsel van de m. extensor pollicis longus
Door de dorsale kanteling van de radius kan bij een DRF de pees van m. extensor pollicis longus beschadigd raken en zelfs ruptureren ter hoogte van het tuberculum van Lister. Een aanwijzing hiervoor is dat de patiënt de duim niet volledig kan extenderen. Een simpele test is dan de patiënt te vragen of hij de duim kan opheffen/extenderen terwijl de hand plat op een tafel ligt. Bij een volledige peesruptuur is een operatieve transpositie mogelijk van de pees van de m. extensor indicis proprius naar de pees van de m. extensor pollicic longus.
5 Intrinsic en extrinsic tightness
Na een fractuur kan veel oedeem vrijkomen op de handrug en in de pols en de vingers. Vanwege de kleine musculaire compartimenten tussen de metacarpalia in de hand kan bij optreden van oedeem een verminderde lengte van de spier-peesunit van de intrinsieke handmusculatuur ontstaan (‘intrinsic tightness’). Dit resulteert in een verminderd vermogen tot het maken van een haakvuist.
Ook kan er door oedeem en immobilisatie stijfheid van de spier-peesunit van de extrinsieke handmusculatuur optreden (‘extrinsic tightness’) ter hoogte van de pezen. Tightness van de extrinsieke vingerflexoren resulteert in een verminderd vermogen van het extenderen van de vingers met de pols in dorsaalflexie. Bij een tightness van de extrinsieke vingerextensoren is er sprake van een verminderd vermogen om de vingers te flexeren met de pols in palmairflexie.
6 Neuropraxie n. Medianus Door oedeem kan compressie ontstaan op de n.medianus in de carpale tunnel. Patiënten geven dan meestal aan paresthesieën en een verminderd gevoel in de vingers (thenar, digII, digIII) te hebben. De zenuwcompressie zal afnemen wanneer het oedeem vermindert. Bij aanhoudende of toenemende klachten is een release (klieving) van de carpale tunnel geindiceerd. Bij een malunion van de distale radius kan deze complicatie vooral optreden. |
7. Complex regionaal pijn syndroom type (CRPS)
Na een distale radius fractuur kan dystrofie ofwel complex regionaal pijn syndroom (CRPS) ontstaan. De incidentie is verhoogd bij een toename van de ernst van de DRF.
Na een distale radius fractuur kan dystrofie ofwel complex regionaal pijn syndroom (CRPS) ontstaan. De incidentie is verhoogd bij een toename van de ernst van de DRF.
Daarnaast lijkt er een correlatie te zijn tussen CRPS bij een conservatief behandelde fractuur en verhoogde druk onder het gips. De behandeling van CRPS staat beschreven in de hiervoor gepubliceerde richtlijn. Een begeleidend carpaal tunnel syndroom dient te worden uitgesloten als oorzaak van CRPS. Voor de fysiotherapeut is het van belang de behandeling te richten op desensibilisatie en het functioneel inschakelen van de hand.
8 Overige complicaties Intra-articulaire DRF’s zijn in 70% van de gevallen geassocieerd met begeleidend ligamentair letsel, vooral de scapholunaire en lunotriquetrale ligamenten zijn beschadigd. Door oedeem en stijfheid kan er frictie ontstaan tussen de pees en peesschede waardoor een tendovaginitis van één van de extrinsieke spier-loges kan ontstaan (bijvoorbeeld M. de Quervain) of een tendovaginits stenosans van de flexorpezen (triggerfinger). |